Руководителю Управления
                                                                                                       Роспотребнадзора по КЧР
                                                                                                       С.В. Бескакотову

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими
территорий, зданий, строений, сооружений, помещений,
оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________
Юридический адрес_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________
ИНН___________________________________  

ОГРН/ОГРНИП_________________________________  

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

__________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг)
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель  (уполномоченный представитель заявителя)				

	_____________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),
печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)	
		
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)_____________________________________________________________
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
(территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале	

под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)