Руководителю Управления
                                                                                                       Роспотребнадзора по КЧР
                                                                                                       С.В. Бескакотову
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам
проектной документации
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица(адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________________________
ИНН___________________________________  

ОГРН/ОГРНИП_________________________________  

Наименование проектной документации  

__________________________________________________________________________________
Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации

__________________________________________________________________________________
Размещение объекта_________________________________________________________________
                                      (кадастровый номер земельного участка, на котором предусматривается размещение объекта (при наличии)____________________________________________________

(сведения о функциональном назначении объекта с указанием его основных__________________
__________________________________________________________________________________
технико-экономическихъ параметров – предельной высоты, площади застройки (для объектов социального и жилищного назначения), типов водоснабжения и водоотведения, класса опасности (при наличии)_____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица____
__________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы  

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)				
	_________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),
печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)	
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)_____________________________________________________________
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
(территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале	

под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)